РАЗМЫШЛЕНИЯ НА ТЕМУ КОРОНАВИРУСА

Автор: Георги К. Маринов, Department of Genetics, Stanford University, Stanford, California 94305, USA

С началом второго месяца коронавирусного карантина, когда и жизнь, и прежде всего экономика ещё способны вернуться в «нормальное состояние», проблема становится всё острее. Оно и понятно — нынешний уровень безработицы достигает, если не превышает, показателей времён Великой депрессии, а если карантинные меры продлятся ещё долго, очень вероятно, что общий спад экономики сравнится с тем, что происходило в 1930-е годы. В перспективе это меньшая проблема, поскольку неясно, что станет с общественным порядком, когда большое количество людей останется без каких-либо доходов и сбережений и будет вынуждено буквально голодать — такой ситуации можно ожидать по крайней мере в некоторых странах. Потому неудивительно, что мировые СМИ полны описаний различных стратегий и планов действий, от имеющих характер откровенного геноцида до, казалось бы, научно выдержанных и гуманных.

В начале эпидемии, ещё до того, как и в западных странах число трупов стало увеличиваться на тысячи в день, голоса представителей первой категории были как будто громче. Когда в начале марта обрушились фондовые рынки, один небезызвестный комментатор американского бизнес-канала CNBC заявил в прямом эфире, что для того, чтобы рынки успокоились, лучше всего перезаражать всех и на месяц приостановить всю работу (любопытно, что после падения на 30–40% в начале пандемии, рынки пошли в рост — последние две недели были лучшими в истории Уолл-стрит со времен Великой депрессии, несмотря на то, что сейчас в США от коронавируса умирают несколько тысяч человек в день, и на то, что за один месяц было потеряно 22 миллиона рабочих мест; но абсурдность этого положения — тема для отдельного большого разговора).

Некоторые правительства (например, британское) сначала приняли стратегию «коллективного иммунитета», т. е. пусть вирус распространяется, и кто умрёт, тот умрёт, а кто выживет, тот приобретёт иммунитет. Когда стало широко известно, что это означает гибель нескольких процентов населения, что в абсолютном измерении выглядит неудобно большим числом, вместо этого подхода был установлен карантин.

Некоторые экономисты начали подсчитывать точную стоимость человеческой жизни [1]. По подсчётам американских экономистов, стоимость одного года «качественной» жизни равняется 129 тыс. долл., а общая стоимость одной человеческой жизни — около 9,5 млн долл. [2]. Только лишь по причине того, что большинство жертв вируса — пожилые люди, ущерб от COVID-19 в денежном исчислении оказывается намного ниже. В конце концов получается (применительно к США), что если ВВП снизится на 2 трлн долл., то с экономической точки зрения лучше не закрывать экономику, если количество жертв окажется меньше половины миллиона. Из чего следует предполагать, что если ущерб ВВП составит примерно 10 трлн долл., то приемлемое число жертв в США вырастет до 2,5 млн чел.

Более гуманные предложения выхода из карантина основываются на массовом проведении серологических тестов, которые определят, кто уже переболел и (будем надеяться) приобрёл иммунитет, и соответственно, может вернуться к работе. Такие схемы часто включают выдачу паспортов иммунизации и набирают популярность в последние несколько недель, в том числе и в Болгарии, хотя и неясно, каким образом держать отдельно друг от друга уязвимые группы населения и тех, у кого есть иммунитет.

И, разумеется, всё это основано на предположении, что вакцина и (или) лекарство будут разработаны быстро и что переболевшие в самом деле приобретают иммунитет.

SARS-2

К разговору о том, почему это в значительной степени иллюзорно, мы вернёмся позже, а сначала несколько слов о самом вирусе. О нём уже написали виртуальными чернилами всех возможных оттенков, и часть изложенного ниже уже хорошо известна, но несмотря на это, ряд жизненно важных фактов всё ещё не отразился в общественном сознании и требует явного упоминания.

Сначала необходимо понять, что не существует ни заболевания под названием «коронавирус», ни такого отдельного вирусного штамма. Коронавирусы — большое семейство одноцепочечных РНК-вирусов с позитивной цепью («позитивной» значит, что геномная РНК функционирует непосредственно как матричная РНК и должна транслироваться в неё из РНК-зависимой РНК-полимеразы только с целью репликации).

Конкретный вирус, вызывающий COVID-19 — SARS-CoV-2, который так называется из-за близкого родства с SARS-CoV, ставшего причиной эпидемии SARS в 2002–2004 гг. Тут необходимо чётко отметить, что название вируса сыграло сильную отрицательную роль в развитии пандемии. SARS в самом деле был страшным заболеванием — смертность составляла 10%, течение болезни не было лёгким, и даже многие из тех, кто излечивался, оставались инвалидами на всю жизнь в результате необратимых изменений в лёгких из-за развившегося в результате заболевания фиброза, а также другого вреда, нанесённого внутренним органам. Самым подходящим названием для COVID-19 было бы SARS-2, поскольку речь шла именно о вирусе SARS с таким же механизмом действия. И если посмотреть имеющуюся внутреннюю переписку китайских врачей за декабрь месяц, то в ней они говорят именно о SARS, поскольку тяжёлые случаи пневмонии, появившиеся тогда в Ухане, протекали по точно такому же сценарию. Когда в январе о вирусе было объявлено официально, он не был назван SARS-CoV-2. Вместо этого он был временно обозначен как nCoV-2019, а вызванное им заболевание — novel coronavirus disease («новое коронавирусное заболевание»), а не SARS-2. В начале февраля были объявлены официальные названия, и хотя вирус получил правильное название SARS-CoV-2, заболевание было названо не SARS-2, а COVID-19. Это сыграло совсем не незначительную роль — возможно, если бы с самого начала были упоминания о том, что речь идёт о новом штамме SARS, но с более мягкой симптоматикой (в случае SARS-1 лёгких случаев почти не было), за счёт чего распространяется без симптомов (что в действительности более опасно, поскольку обычные меры вроде измерения температуры в аэропортах и на границах не могут препятствовать распространению вируса), мир испугался бы надлежащим образом. Название SARS по-прежнему и с полным основанием вселяет ужас, в то время как nCoV-2019 звучит как будто безобидно. Кстати, в феврале китайские учёные из Уханя отправили в журнал Lancet письмо протеста, в котором выразили позицию, что вирус не надо называть SARS-CoV-2, чтобы не сеять панику [3]. А следовало сделать именно это — посеять панику и вовремя остановить его распространение. Эти лингвистические трюки со стороны китайцев позволили многим людям отбросить страх, прикрываясь аргументами типа «это просто грипп», которыми нас в изобилии снабжали как американский президент, так и болгарские «эксперты», имена которых составят длинный список.

А основания для паники совершенно реальны.

SARS-CoV-2 — седьмой из известных коронавирусов, способных заражать людей. Четыре из них — HCoV-OC43, HCoV-229E, HCoV-NL63 и HCoV-HKU1 — вызывают обычную простуду (при этом два последних были открыты в течение двух последних десятилетий).

Вышеупомянутый SARS-1 появился в 2002 г., а после него на Ближнем Востоке возник коронавирус MERS-CoV, который вызывал MERS (Ближневосточный респираторный синдром), ещё более тяжёлое заболевание со смертностью около 35%, которое, к счастью, не так хорошо передавалось от человека к человеку.

Летучие мыши — основной природный резервуар коронавирусов, и большая часть из этих семи вирусов перешла к человеку именно от популяции летучих мышей. Подробнее об этом — ниже.

Уже известные свойства этих хорошо знакомых коронавирусов, как и коронавирусов летучих мышей — единственный источник информации, которым мы располагаем в отношении определённых свойств SARS-CoV-2, которые имеют ключевое значение для дальнейшего развития пандемии. Но, к сожалению, наблюдается массовый упорный отказ от усвоения этих уроков.

Во-первых, на ранних стадиях пандемии многие успокаивали себя тем, что когда потеплеет, эпидемия утихнет. Неясно, на чём это основывается — речь идёт о вирусе, чьё любимое место размножения — нижние дыхательные пути, где температура составляет 37°C и который происходит от летучих мышей, температура тела которых во время полёта достигает 40–42°C. Сама по себе тёплая погода никак не убьёт такой вирус. Да, до какой-то степени она воспрепятствует распространению, поскольку аэрозольные частицы дольше задерживаются в холодном и сухом воздухе, чем в тёплом и влажном. Но уже несколько недель серьёзные эпидемии наблюдаются в ряде тропических стран, таких как Бразилия и Индонезия, и разговоры о том, что тёплая погода решит проблему, прекратились.

Во-вторых, серьёзные политические решения сейчас принимаются на основе предположения, что человек, единожды переболевший SARS-2, надолго приобретает иммунитет. Основания для подобного предположения неясны — да, в случае с некоторыми вирусами так бывает, но далеко не со всеми, а именно с коронавирусами это вообще неверно. В отношении коронавирусов, вызывающих обыкновенную простуду, нейтрализующие антитела обнаруживаются недолго, длительный иммунитет не вырабатывается [4] [5]. Повторное инфицирование происходит снова и снова. В случае обыкновенной простуды это не представляет серьёзной проблемы, но в случае SARS-2 проблема огромна.

Никто не успел два раза переболеть SARS-1, поскольку эпидемия была предотвращена вовремя, но о SARS-2 пока рано делать выводы. Так что неизвестно, как точно обстоят дела, но имеющиеся данные более чем пугающие. Обследования пациентов во время первой эпидемии SARS показали, что количество нейтрализующих антител IgG против вируса значительно снижается в течение 2–3 лет с момента заболевания и неясно, насколько они обеспечивают защиту от повторного инфицирования [6] [7]. А первоначальные данные о SARS-CoV-2 из Китая обнадёживают ещё меньше [8] — около трети выздоровевших пациентов вообще не вырабатывают нейтрализующие антитела, и количество таких антител значительно ниже у более молодых пациентов.

Очевидно, нужны боле масштабные исследования, и они будут проведены, но на данном этапе принятие важных политических решений на основании слепой веры в то, что пожизненный иммунитет выработается после лёгкого перенесения SARS-2, может оказаться роковой ошибкой.

В-третьих, то же самое относится и к вакцинам. Попытки создания вакцины от SARS-1 не увенчались успехом, а насколько положительны полученные наспех результаты первоначального тестирования вакцины от MERS — также неизвестно.

Тому имеются и более глубокие биологические основания. Эти вирусы на протяжении ста тысяч, а может, и миллионов лет мутировали для борьбы с гуморальным иммунитетом различных видов летучих мышей. А s-белки на их поверхности имеют достаточно места для гликозиляции, которую вирусы используют, чтобы избежать иммунной системы, и которая представляет одну из трудностей в разработке вакцин от таких вирусов, как грипп и ВИЧ.

Вакцины — ожидания и реальность

Так что едва ли следует ожидать, что вакцина от SARS-2 будет разработана просто и быстро, а иммунитет против вируса останется надолго.

Что касается вакцин, в общественном пространстве отсутствует ясность в отношении того, как именно разрабатываются вакцины, сколько времени это занимает и каких трудностей следует ожидать. Некоторые биотехнологические компании уже объявили, что начинают тестировать вакцины, а всего в процессе разработки находится свыше ста вакцин, что вселяет безосновательное спокойствие, поскольку непонятно, какие именно вакцины тестируются и насколько вероятно, что они сработают.

Существует несколько различных подходов к разработке вакцин, и чем легче подход, тем меньше у него шансов на успех.

Первый подход, классический, возникший на заре эры вакцинации более двухсот лет назад, заключается в использовании аттенуированного (ослабленного) штамма вируса, способного вызвать инфекцию, но не серьёзные симптомы. Вакцины от различных типов оспы относятся к этому типу и до сих пор являются одними из самых эффективных среди разработанных. Проблема заключается в разработке таких штаммов, а это очень медленный процесс.

Вторая категория вакцин использует инактивированные вирусы. Инактивация чаще всего производится с помощью химических веществ. Проблема заключается в том, что в процессе инактивации может измениться конформация антигена, в результате иммунитет к живому вирусу не будет вызван. Соответственно, необходимо пройти долгим путём проб и ошибок и провести много тестов, прежде чем открыть успешную вакцину.

Ещё один подход заключается в синтезировании рекомбинантных вирусных белков, инъекция которых вызывает иммунитет. Преимущество состоит в том, что это можно просто и быстро осуществить, но за счёт этого появляется ряд новых проблем — неясно, достаточно ли одного такого белка для вызова достаточно сильной иммунной реакции, а если вирус является объектом экстенсивной посттрансляционной модификации (а в случае с SARS-CoV-2 это именно так), рекомбинантный белок не является точно репрезентацией реального вирусного белка, что делает вакцину неэффективной.

При четвёртом и пятом подходе производится инъекция либо ДНК-плазмид, либо непосредственно матричных РНК, из которых вирусные белки экспрессируются в клетках пациента. Хорошая новость состоит в том, что эти белки являются объектом всех посттрансляционных модификаций, которым подвержен и живой вирус, что создание таких вакцин занимает мало времени и что их можно изготовить в огромных количествах без особых усилий. Проблема заключается в том, что до сих пор ни одна подобная вакцина не была успешно разработана, т. е. вообще неясно, сработает ли такой подход когда-либо.

Нашумевшая в последнее время вакцина Moderna — это именно РНК-вакцина, а многие другие вакцины, про которые утверждается, что они находятся на стадии разработки и тестирования — это вакцины также на основе РНК, либо рекомбинантных белков, т. е. относятся к тому виду вакцин, от которых менее всего следует ожидать удачных результатов. А те виды вакцин, которые имеют более высокие шансы сработать, потребуют намного больше времени для разработки.

Также необходимо заметить, что многократно звучат слова о том, что вакцина появится не раньше, чем через 12–18 месяцев. Это минимальный срок, который требует технология разработки (и особенно тестирования), но в действительности ещё ни одна вакцина в истории не была разработана настолько быстро. Обычно процесс занимает десять лет, рекорд скорости разработки у вакцины от Эболы — пять лет.

С учётом того, сколько усилий направлено в эту сторону, вакцина так или иначе будет успешно разработана, но никак нельзя ожидать, что это произойдёт быстро.

Нельзя ожидать и быстрой разработки противовирусных лекарств. Это всегда исключительно трудно, как показывает история. Антибиотики — волшебные лекарства, которые с удивительной эффективностью убивают самые разнообразные бактерии. Антивирусные препараты, имеющие такую же эффективность, до сих пор не разработаны, а единичные сравнительно успешные примеры, такие как лекарства от гепатита C или ВИЧ, являются результатом масштабных многолетних усилий.

Конец эпидемиологического комфорта

Если этот сценарий действительно осуществится, он повлечёт много неприятных последствий.

Большинство живущих ныне людей не могут припомнить времена, когда человек мог просто так умереть, живя обычной жизнью, не имея сопутствующих хронических заболеваний, в результате бактериальной инфекции или другого инфекционного заболевания. Благодаря всеобщей вакцинации и антибиотикам, после Второй мировой войны эта проблема подверглась всеобщему забвению (за исключением разве что стран третьего мира). Этот блаженный порядок вещей, который длится последние несколько десятилетий, явно находится под угрозой появления всё более устойчивых штаммов бактерий, резистентных к всё более широкому кругу антибиотиков, сопровождаемого отсутствием инвестиций в разработку новых видов антибиотиков. Резистентность к антибиотикам остаётся такой же проблемой, как и раньше, но эпидемиологический комфорт может быть разрушен и другим способом — путём появления нового патогена, который широко распространится, будет очень заразным и от которого будет очень сложно избавиться.

С большой вероятностью SARS-2 может оказаться именно таким событием, поэтому было так важно остановить вирус, пока это ещё представлялось возможным.

Увы, уже поздно. К моменту написания этих строк на основных континентальных территориях нет зарегистрированных случаев только в Лесото и Таджикистане, и ещё их нет на некоторых отдалённых океанских островах (в Туркменистане и Северное Корее никогда не признаются в истинном положении вещей). Это означает, что вирус распространился на весь третий мир и его практически невозможно побороть глобально.

До сих пор в истории человечества только два патогена были побеждены полностью — натуральная оспа в 1977 г. и чума крупного рогатого скота в 2011 г. В обоих случаях это произошло благодаря наличию высокоэффективных вакцин и успешного их применения по всему миру.

Программа борьбы с полиомиелитом была близка к успеху, но в последнее десятилетие потерпела провал. В двух непогашенных очагах инфекции — в северо-восточной Нигерии и на границе Афганистана и Пакистана — программа столкнулась с непреодолимыми препятствиями. В этих полных хаоса и беззакония регионах религиозные фанатики нападали на врачей, которые ездили по деревням и вакцинировали жителей, и убивали их. Это привело к тому, что огромные территории оказались не покрыты вакцинацией. И логично, что число зарегистрированных случаев в последние годы возрастает.

В последнее десятилетие значительно выросло количество территорий с полностью распавшейся государственностью (Ливия, Йемен и т. д.), соответственно, нереалистично ожидать, что кампании по борьбе с такими инфекционными заболеваниями, как SARS-2, будут успешными, даже если эффективная вакцина будет разработана.

Отныне вирус будет постоянно циркулировать внутри человеческой популяции, и даже если в отдельных странах удастся с ним справиться, он будет раз за разом появляться извне.

Если пожизненный иммунитет не вырабатывается, то в лучшем случае мы можем рассчитывать на временный коллективный иммунитет, т. е. на то, что после того, как вирус единожды пройдётся по популяции, 70% населения приобретёт иммунитет на два–три года. Платой за это будет гибель нескольких процентов населения, после чего через несколько лет возникнет новая волна, которая унесёт с собой ещё несколько процентов, и т.д. Звучит не очень обнадёживающе.

Надежды на то, что положение исправится естественным образом — например, если вирус мутирует в сторону более низкой летальности — также не оправданны. Да, обычно патогены действительно имеют такую тенденцию, поскольку естественный отбор проходят генотипы, имеющие больше шансов на размножение. Это означает, что «в интересах эволюции» вирусу не следует убивать переносчика слишком быстро, так как это ограничивает возможности распространения. И в самом деле, некоторые человеческие патогены пошли именно таким историческим путём — от очень вирулентных и смертоносных до сравнительно безобидных. И всё феерическое разнообразие вирусов у летучих мышей существует именно в таком состоянии — даже когда они переносят Эболу, Марбург, Нипах и прочие смертельно опасные для человека вирусы, никакой угрозы самим летучим мышам нет. Для них процесс коадаптации остался далеко в прошлом. Только лишь по причине того, что SARS-2 обладает такими свойствами, не следует ожидать, что подобный эффект проявится быстро. Вирус распространяется асимптоматически, и большинство переносит заболевание в более или менее мягкой форме, таким образом у вируса нет необходимости мутировать в сторону облегчённой симптоматики. А кроме того, в отличие от других видов вирусов, коронавирусы мутируют медленно. В прессе уже встречаются (и ещё многократно будут встречаться) сообщения о том, что вирус якобы «мутировал», но это почти всегда синонимические мутации, не затрагивающие функций.

Не следует ожидать, что вирус чудесным образом исчезнет, как это произошло с эпидемией чумы, первая волна которой захлестнула Европу в XIV в., а потом несколько раз возвращалась в виде локальных эпидемий, пока в конце концов практически не исчезла. Это не патоген, природным резервуаром которого являются другие животные вроде крыс и блох, и не латентный вирус. Следует ожидать, что повторное инфицирование будет накатывать всё более частыми волнами.

Возвращение к «нормальности»

В этой ситуации нам почти не на что надеяться. И необходимо снова повторить — нельзя обращать внимание на обнадеживающую, часто недостоверную информацию в СМИ, даже если она поступает из официальных источников, многие из которых полностью дискредитировали себя в ходе кризиса (ВОЗ, ряд правительств и т.д.).

Но всё это не означает, что следует сдаться и открыть экономику, ведь кто-то же выживет. Ровно наоборот.

SARS-CoV-2 — это не латентный вирус, если в течение нескольких недель он не находит новую жертву, то погибает. Он не сможет находиться сколь угодно долгое время в окружающей среде. Это не споры сибирской язвы. Следовательно, если установить достаточно серьёзные и длительные карантинные меры, то можно прервать цепь передачи и уничтожить вирус, во всяком случае на уровне отдельных стран. Но чем больше вирус распространяется, тем труднее этого достичь.

Необходимо понять, что даже геноцид, к которому призывают упомянутые выше экономисты, не достигнет поставленных перед ним чисто экономических целей.

Сейчас у правительств есть два варианта.

Первый — продолжать карантин столько, сколько понадобится с чисто научной точки зрения, чтобы уничтожить вирус в рамках местной популяции, после чего перейти к открытию экономики и границ с установлением строгого контроля за теми, кто въезжает на территорию страны, для того чтобы не допустить повторного появления вируса. Если пойти этим путём, общее число жертв в глобальном масштабе может остаться в рамках сотен тысяч (официально в настоящий момент насчитывается 150 000 жертв).

Но поскольку эффективные карантинные меры не были введены вовремя (а в некоторых местах и вовсе не введены), и вирус распространился повсюду, это означает сохранение таких мер в течение долгих месяцев, что вероятнее всего неприемлемо с экономической точки зрения, так как практически гарантирует наступление новой Великой депрессии. Чтобы избежать распада общественного строя, понадобятся такие меры, как введение универсального базового дохода, замораживание ставок аренды, выплат по ипотеке и другим кредитам, национализация частных компонентов системы здравоохранения и ряда других ключевых производств, централизованный контроль правительства над производством и распределением продуктов питания и т.д. Некоторые страны уже частично ввели подобные меры, но в рамках преобладающей в последние десятилетия политико-экономической идеологии они преданы анафеме, и в любом случае решают проблему физического выживания, а не радикального сокращения экономики.

Так что, вероятнее всего, будет выбран второй путь, который означает открытие экономики без предварительной победы над вирусом. Непонятно, почему некоторые люди продолжают считать, что это решит экономические проблемы.

Много написано о том, насколько велик уровень смертности, связанной с SARS-CoV-2. Многие из тех, кто, очевидно, руководствуется желанием открыть экономику как можно скорее, пытаются утверждать, что реальная смертность намного ниже сообщаемой официальной, т. е. что огромное количество людей переболело без симптомов (и, как предполагается, выработали иммунитет), просто их не тестировали. Ещё 23 января, когда в Китае были приняты экстренные меры вроде блокады дорог в направлении Уханя, опечатывания всех домов и даже заваривания входных дверей многоэтажек, чтобы никто не мог выйти, необходимо было осознать, что речь идёт не о безобидном вирусе, но несмотря на этом, подобные теории по-прежнему попадаются на глаза. И они оказываются всё более несостоятельными.

Наибольшее количество тестов провели две крупных страны — Германия и Южная Корея. И там, и там в начале эпидемии летальность или т. наз. CFR (Case Fatality Rate, т. е. процент умерших от общего числа заболевших) была довольно низкой, примерно один умерший на тысячу. Но это было по причине того, что от начала заражения до проявления симптомов проходит до двух недель, после чего проходит ещё неделя, две, три и больше, и наступает смертельный исход. И действительно, в настоящий момент в Южной Корее наблюдаем CFR 2,1%, а в Германии уже 3%, и эти цифры продолжают расти.

Да, в таких странах, как Италия, Испания, Франция, тестируют только тех, у кого есть симптомы, что отчасти объясняет то, что там официальные показатели CFR превышают 10% — у пациентов с лёгкими симптомами тесты просто не проводились.

С другой стороны, во всех районах, где проводилось сравнение количества умерших за один и тот же период времени в предыдущие годы и сейчас, оказывалось, что общее число умерших превышает официальное число выявленных случаев в два раза, а то и больше — т. е., много людей умерло у себя дома без диагноза. Кстати, это останется единственным способом определения общего количества умерших от пандемии, и в последующие годы просто физически не будет возможно протестировать столько людей, особенно в бедных странах.

Так что на данный момент маловероятно, что CFR составляет менее 2%. Для такой страны, как Болгария это означает примерно 100 000 жертв при 70% инфицированных, но реально стоит ожидать больше в связи с неблагоприятной демографической обстановкой и очень плохим состоянием здоровья населения. А если говорить про весь мир, то количество жертв может превысить и 100 миллионов, и это ещё оптимистичная оценка, поскольку неясно что может произойти в случае повторного (второго, третьего и т. д.) инфицирования.

Помимо этого, появится огромное количество ставших инвалидами вследствие развития лёгочного фиброза, почечной и сердечной недостаточности и других очень серьёзных необратимых отклонений.

Преждевременное открытие экономики приведёт к новой волне массовых заболеваний, и на этом этапе придётся либо заново вводить строгие карантинные меры, либо хладнокровно позволить всем этим людям умереть.

Но это не спасёт экономику. Давайте представим, что именно случится при открытии экономики — в первые несколько недель глупцы и невежды, которые недели и месяцы подряд сидели по домам, начнут бегать по ресторанам, ночным клубам, кинотеатрам, торговым центрам и произойдёт массовое скопление людей на рабочих местах. Через несколько недель после этого люди в костюмах химзащиты начнут собирать с улиц трупы и хоронить их в братских могилах. Это убедит даже самых тупоголовых и неразумных в том, что выходить наружу — не самая хорошая идея. После чего рестораны и парикмахерские сами закроются по причине отсутствия клиентов, не дожидаясь соответствующих распоряжений. И экономика опять рухнет.

Таким образом, выбор стоит между сотнями тысяч жертв и Великой депрессией, с одной стороны, и возложением миллионов бессмысленных жертв на алтарь ВВП и фондовых рынков, которое не предотвратит депрессию, с другой стороны.

Отсутствующая кнопка «Пауза»

Это подводит нас к более глубокому вопросу: почему нам приходится выбирать лишь из этих двух вариантов?

Почему мы живём в социально-экономической системе, которая может существовать только лишь в состоянии бешеной скачки вперёд и вверх, и которую невозможно приостановить на какое-то время?

Да, в настоящий момент мы столкнулись с серьёзной эпидемиологической проблемой, но все нынешние социальные и экономические проблемы мы создали себе сами, и нет никаких разумных причин для их существования. Экономика рухнет по причине того, что в её основе находится гигантская переусложнённая сеть навязанных долговых отношений, которая порвётся с треском, когда остановятся выплаты по аренде и кредитам. А прямо сейчас миллионы людей, оставшихся без источников дохода, оказались перед лицом совсем реальной перспективы голода. Эти доходы и раньше не позволяли накопить какие-либо сбережения, а даже если и позволяли, то в силу того, что все усилия были направлены на то, чтобы убедить население потреблять как можно больше, чтобы «стимулировать экономику», эти убеждения работали, в результате сбережений нет даже у многих людей с приличными доходами.

Но настоящая проблема не в этом, поскольку мы говорим о цифрах на экранах и числах на бумажках, а не о физически реальном кризисе. Мы начнём сталкиваться с реальными проблемами, когда сельское хозяйство получит низкие урожаи и когда возникнет дефицит критически важных ресурсов (таких как ископаемое топливо) — вот тогда и поговорим о крахе системы жизнеобеспечения общества. И обе проблемы абсолютно точно произойдут в отдалённом будущем в результате глобального потепления и исчерпания невозобновляемых минеральных ресурсов. Но это только в будущем. А сейчас мы всё ещё в состоянии обеспечить всеобщее физическое выживание (разве что без учёта беспрецедентного за последнее столетие нашествия саранчи в Восточной Африке и на Ближнем Востоке, которое происходит в настоящий момент).

Но мы сами добровольно выстроили такую систему, которая прочна настолько, что её разрушение будет катастрофичным, и которая не хочет просто взять и встать на паузу на какое-то время.

Это автоматически означает, что это – неработающая система, которую необходимо реорганизовать как можно быстрее. SARS-CoV-2 просто разоблачил её несостоятельность.

Зоонозные инфекции — прошлое, настоящее и будущее

Если это ещё не очевидно, давайте вспомним забытый или неосознанный факт: эта пандемия — не первая и не последняя.

Пандемия COVID-19 — первая настолько значительная пандемия после испанского гриппа 1918 г. В силу стечения обстоятельств — война, цензура и характер экономики того времени — пандемия 1918 г. оказалась забытой и не привела к длительным социально-экономическим последствиям (глубокая рецессия 1919–1920 гг. и полный хаос в Европе в послевоенные годы почти полностью являются следствием войны), несмотря на десятки миллионов унесённых жизней.

Как и SARS-CoV-2, штамм H1N1 попал к людям от диких животных, в данном случае от птиц (источниками вируса гриппа в основном являются птицы).

Это же касается и множества человеческих инфекционных заболеваний — они имеют зоонозное происхождение, т.е. передаются от животных, чаще всего от млекопитающих или птиц. Переход Homo sapiens от кочевого к оседлому образу жизни в деревнях и городах изменил сложившуюся эпидемиологическую ситуацию.

Во-первых, животноводство и постоянный тесный контакт с животными привели к тому, что некоторые вирусы передались человеку. Много традиционных инфекционных заболеваний имеют именно такое происхождение — например, вирус кори (MeV) происходит от вируса RPV, вызывающего чуму крупного рогатого скота.

Во-вторых, у таких инфекционных заболеваний появилась возможность закрепиться в человеческой популяции, что раньше было труднее сделать. В первобытную эпоху люди жили небольшими отдельными родоплеменными общинами. Если инфекция попадала в общину, то либо все погибали, либо кто-то выживал, и в любом случае болезнь не успевала распространиться дальше в силу неразвитых контактов между общинами. Появление городов с десятками и сотнями тысяч жителей создало условия, которых раньше не было, для постоянного закрепления в популяции различных патогенов.

Тот же эффект в целом наблюдается и в природе — виды, которые ведут индивидуальный образ жизни, являются носителями меньшего количества вирусов, чем организмы, живущие крупными колониями.

Это является одной из причин того, что летучие мыши, живущие именно крупными колониями, тесно прижатые друг к другу, являются носителями такого огромного разнообразия вирусов. Другие причины заключаются в том, что существует огромное количество видов летучих мышей, и соответственно, много вирусов, которыми они заражаются, а также в некоторых особенностях их физиологии и обмена веществ. Подобные эффекты также объясняют и то, почему два других основных источника зоонозных инфекций — это грызуны и птицы.

В историческом масштабе летучие мыши не были настолько значимым источником инфекций, это, скорее, более современное явление, которое является причиной для серьёзного беспокойства.

Такие экзотические передачи новых вирусов от диких животных к людям, конечно же, случались и в прошлом. Натуральная оспа вероятнее всего пришла от диких грызунов, обитающих где-то в Западной Африке [10], а природным резервуаром Yersinia pestis, чумной палочки, вызывающей бубонную чуму, как хорошо известно, являются степные сурки, живущие в Центральной Азии. В древности также существовали некие загадочные заболевания, описанные в исторических хрониках, по симптомам больше всего напоминающие геморрагическую лихорадку. В Южной и Центральной Америке такие встречаются и в наши дни. Их источник — различные виды грызунов. И это может объяснять эпидемии, происходившие там в средние века и в XVI в. [11]. Возможно, что и эпидемия, вспыхнувшая в древних Афинах во время Пелопоннесской войны, была вызвана филовирусом типа Эболы [12] (которому пришлось каким-то образом добраться дотуда из Центральной Африки в нижнем течении Нила).

Однако летучие мыши стали объектом пристального внимания только после появления вирусов Эбола и Марбург в 1960-х и 1970-х гг. Разные зоонозные вирусы имеют такое происхождение:

1. 1. Семейство филовирусов, которые вызывают тяжёлую геморрагическую лихорадку, и источником которых являются плодоядные летучие мыши. Оно включает четыре различных вируса типа Эбола и два вируса типа Марбург. Широко известный вирус Эбола — реально страшное заболевание с CFR от 50 до 80 процентов. Эпидемии вируса Марбург до сих пор носили ограниченный характер, поэтому сложно оценить точно, но Марбург может оказаться ещё более смертельным, с CFR около 90%.
   2. Коронавирусы, про которые мы уже говорили — SARS, MERS, SARS-2 и т.д.
   3. Генипавирусы, источником которых являются опять же растительноядные летучие мыши. Вирус Хендра появился в Австралии в 1990-е г., чаще всего передавался от летучих мышей к лошадям и протекал со смертельным исходом. А от лошадей в некоторых случаях инфекция передавалась людям, летальность составляла 60%. По крайней мере от человека к человеку вирус передавался не так успешно. Ситуация с вирусом Нипах гораздо более неприятна — он вызывает смертельный энцефалит, но также и серьёзное заболевание лёгких. Уже вспыхнуло несколько эпидемий, где вирус передавался от человека к человеку, в Малайзии, Бангладеш и Индии. CFR составляет от 50 до 70 процентов. Следует отметить, что вирус Нипах относится к семейству парамиксовирусов, к которым также относится и оспа, являющаяся наиболее заразным из известных вирусов. Таким образом, налицо вероятность появления ещё более заразного штамма (по аналогии с SARS-CoV-1 и SARS-CoV-2).
   4. Новый вид лиссавируса, вызывающий бешенство (с летальностью 100%), и т.д.

Это лишь малая часть почти не исследованного разнообразия вирусов, распространённых среди летучих мышей.

И часть более масштабной общей тенденции — за последние десятилетия частота появления новых зоонозных инфекций значительно увеличилась [13].

Примеры вирусов, не связанных с летучими мышами — ВИЧ, который происходит от вируса иммунодефицита обезьян, и широко известный вирус «птичьего гриппа» H5N1. За последние годы также появились десятки менее известных вирусов, но они локализованы в виде единичных случаев глубоко в тропиках, поэтому о них мало информации и они мало изучены.

Десять лет назад вокруг H5N1 возникла немалая истерия, однако она была обоснована, ведь речь шла о CFR свыше 50%. Единственное, что нас до сих пор спасало — то, что H5N1 не передаётся от человека к человеку (каждый год в Восточной и Юго-восточной Азии от него умирают десятки и сотни людей, но это происходит в результате непосредственного контакта с птицами). В результате общество успокоилось в надежде, что нас пронесёт насовсем, но в реальности от приобретения такой способности вирус отделяет всего несколько мутаций (кстати, вполне известных), и это может произойти в любой момент.

Короче говоря, точно так же, как эпидемия SARS-CoV-2, если оглянуться назад, была неизбежной и ожидаемой, и застала нас врасплох только лишь потому, что мы не обращали внимания на многочисленные предупреждения, в будущем неизбежно появится новый патоген, который будет ещё более заразным и будет иметь более высокую смертность. Неизвестно, будет это штамм гриппа наподобие H5N1, или новый вариант вируса Нипах, или экзотическая геморрагическая лихорадка с длительным инкубационным периодом (к нашему великому счастью, Эбола и Марбург протекают настолько тяжело, что бессимптомных переносчиков нет, и инфекции можно контролировать путём изоляции и отслеживания контактов), или что-нибудь ещё из необъятной вирусной вселенной, но это не имеет такого большого значения.

Рано или поздно это гарантированно произойдёт. Что тогда будем делать?

Меры по сдерживанию этой будущей пандемии — абсолютно те же, которые необходимо ввести сейчас против SARS-CoV-2: строгий карантин и разрыв цепочки передачи инфекции до тех пор, пока вирус не исчезнет из популяции или же не появится вакцина или лекарство.

А экономический ущерб будет ещё более значительным. Если сейчас запросто находятся люди, способные открыто заявить: «Человеческая жизнь стоит столько-то денег, а жизни пожилых — значительно дешевле, поэтому давайте убьём сто миллионов, ведь подсчёты показывают, что это обойдётся дешевле, чем сокращение ВВП на 10%», то вряд ли мы услышим подобное, когда появится вирус, убивающий половину заболевших.

Ещё раз — в будущем такая эпидемия гарантирована. Системные факторы, которые привели к COVID-19, в будущем усилятся. Это рост населения планеты, особенно в третьем мире, и продолжающийся процесс массовой урбанизации. Что приведёт к более интенсивной охоте на диких животных с целью пропитания (т. наз. bushmeat в Африке, основной механизм возникновения эпидемии Эболы, и не только в Африке — дикие животные уничтожаются в тропических лесах по всему миру, и похоже, что нынешняя эпидемия началась таким же образом), к увеличению количества свиноферм на территориях, где ещё недавно росли леса, к уменьшению площадей нетронутых тропических лесов, что вынудит растительноядных летучих мышей совершать налёты на промышленные плантации фруктов. И к вероятности возникновения и быстрого распространения эпидемий, которые раньше случались намного реже. Большинство серьёзных зоонозных эпидемий в прошлом возникали в отдалённых деревнях глубоко в тропиках, после чего деревня целиком вымирала и распространение инфекции прекращалось (мы вряд ли уже узнаем, сколько раз подобное происходило в джунглях Африки в течение столетий, не оставив и следа). Однако, когда дикие животные продаются в качестве еды в многомиллионных мегаполисах, имеющих международные аэропорты, это совершенно другая ситуация.

«Не навредить экономике» или как мы дошли до этого

Таким образом, даже если (когда) мы справимся с SARS-CoV-2, то в будущем, а с большой вероятностью ещё и неизвестно в насколько далёком будущем, нам придётся столкнуться с подобными и ещё более трудными ситуациями.

Отсюда следует, что в настоящий момент необходимо сосредоточиться не на том, как любой ценой открыть экономику, а на мыслях о том, как реструктурировать социально-экономическую систему таким образом, чтобы не произошёл упадок общества в случае, если придётся встать на паузу на какое-то время.

Также необходимо жирно подчеркнуть, что именно из-за инстинкта «не навредить экономике» мы оказались в таком положении. Давайте проследим ход событий.

Во-первых, в Ухане в конце ноября – начале декабря появляются тяжёлые случаи атипичной пневмонии. В Китае в результате опыта, вынесенного из эпидемии SARS-1, существует выстроенная система отслеживания подобных случаев, но несмотря на это, на местном уровне решают, что справятся сами, докладывать наверх незачем. Поскольку ожидают, что если доложат, то будут помещены под карантин, а это нанесёт экономический ущерб. Результат — массовые инфекции в Ухане и провинции Хубэй, вирус начинает распространяться по всему Китаю. Точные цифры мы вряд ли когда-либо узнаем, но по опыту других государств с трудом верится в то, что во всём Китае заразилось всего 82 000 человек, а умерло всего 3300.

Во-вторых, в районе Нового Года информация в конце концов выходит на центральный уровень. Мы вряд ли когда-либо узнаем, что именно тогда было известно, но факт состоит в том, что Ухань был помещён под карантин лишь 23 января. Опять для того, чтобы экономика не рухнула, но в этот раз уже на центральном уровне. Да, когда карантин был установлен, это было сделано как полагается, но слишком, слишком поздно.

В-третьих, следовало прекратить поездки из Китая в другие государства, но этого не было сделано. Опять же, для того чтобы не нанести ущерб экономике, нарушив международную торговлю и пассажиропоток. До конца февраля ВОЗ продолжала настаивать на том, что границы закрывать не следует. Некоторые правительства приняли половинчатые меры, но реально все международные авиаперелёты нужно было остановить ещё в районе 15 января, самое позднее 25 января после закрытия Уханя. Это не было сделано, и вирус был выпущен из Китая в десятки других стран.

И тем не менее всё ещё была возможность остановить его распространение, на местном уровне, путём скорейшего установления всеобщего карантина на уровне отдельных государств. Но и это не было сделано, и совершенно откровенно по экономическим причинам. Вместо того, чтобы с самого начала установить жесточайший карантин, как это было сделано в Китае, он вводился постепенно. И к чему это привело? В конце концов, жёсткий карантин был так или иначе установлен (и то не везде, ещё остаются страны, где реально серьёзные меры так и не были приняты), но к тому времени уже были заражены миллионы и погибли сотни тысяч. Очень показательно, например, то, как вводились карантинные меры в Италии и Испании.

Видим, что на каждом этапе процесса необходимые меры не принимались по причине того, что они причинят ущерб экономике, но именно это привело к быстрому распространению вируса и введению именно этих мер.

Преследование экономических интересов привело нас к нынешней ситуации — и экономика загублена, и вирус повсюду, и вряд ли мы быстро от него избавимся.

На основании чего некоторые считают, что снятие карантина из экономических соображений приведёт к чему-то другому? Предшествующий опыт не даёт оснований так полагать. Безумие по определению состоит в том, чтобы действовать по-прежнему, но ожидать иных результатов.

Выхода из положения в рамках существующей ортодоксальной мысли просто нет.

Повод для размышления

Что возвращает нас к вопросу — почему мы живём в социально-экономической системе, которую невозможно поставить на паузу на какое-то время?

Ответы на поверхности, и они хорошо известны. Потому что эта система основывается на постоянно растущих в объёме долговых взаимоотношениях, и как только остановятся выплаты по кредитам, весь клубок начнёт распутываться и всё распадётся. И потому что рост ВВП является высшей целью, в интересах которой принимаются все макроэкономические и политические решения.

Если экономика закроется, частные компании останутся без доходов, не смогут платить по обязательствам и начнут увольнять работников, которые в свою очередь не смогут оплачивать аренду, ипотеку и другие кредиты, и невыплаты начнут расти дальше, как снежный ком, и т.д. И поскольку всё «оптимизировано» настолько, чтобы работники могли лишь сводить концы с концами, но не накапливать сбережения, и поскольку у самих частных компаний также нет резервов, то если это продолжится слишком долго, а во многих случаях «слишком долго» — это всего 2–3 месяца, компании закроются навсегда, а работники останутся без средств к существованию. К чему это приведёт, нам предстоит увидеть.

Как я уже говорил выше, всё это — безумие, поскольку нет никаких разумных причин для того, чтобы это случилось, если производится достаточно продуктов питании и электроэнергии, а системы водоснабжения и канализации работают. Реальных физических проблем, способных привести к полному распаду системы, в настоящий момент нет. Распад системы может произойти из-за глубоких изъянов самой системы, и нынешняя ситуация — повод для реорганизации системы, а не для отчаянных попыток её спасти, поскольку очевидно, что она изначально неработающая.

Впрочем, это так и в отсутствие пандемии. Чисто физически невозможно получить бесконечный рост в рамках ограниченной физической системы, но наша социально-экономическая система основывается именно на обратном предположении. Если не происходит постоянный рост ВВП, она рушится. Но ВВП не может расти бесконечно — каждая транзакция в экономике основана на выполнении определённого количества физической работы, таким образом ВВП не может расти без сопутствующего роста потребления физических ресурсов и расхода энергии. И действительно, график, показывающий потребление энергии и рост ВВП в мировом масштабе, представляет собой прямую линию. Вот только планета Земля — это совершенно определённо замкнутая сфера, с совершенно определённым конечным количеством энергетических и прочих невозобновляемых природных ресурсов, с ограниченным потоком энергии, поступающим от солнца, и с ограниченным количеством возобновляемых ресурсов (многие из которых при слишком интенсивном использовании становятся невозобновляемыми). Экономисты любят говорить о т. наз. decoupling, устранении прямой зависимости между использованием физических ресурсов и ростом ВВП, но как я говорил выше, это физически невозможно, и практически наблюдается лишь в виде локального эффекта переноса энергоёмкого производства в другие страны, даже не в глобальном масштабе. Это нелепо даже и с чисто экономической точки зрения — если бы ВВП мог расти без увеличения потребления ресурсов, относительная стоимость ресурсов в перспективе приблизилась бы к нулю, что просто абсурдно.

Даже если бы не происходили пандемии и другие бедствия, человеческая цивилизация движется к тотальному самоуничтожению в течение одного–двух столетий по причине уничтожения окружающей среды и исчерпания жизненно важных ресурсов, к чему неизбежно приводят социально-экономические системы, которые основываются на непрерывном росте.

Что является общим фундаментальным изъяном всех систем, существовавших в XX веке — бесконечный рост являлся целью как коммунистических режимов, так и капиталистических.

Но пандемия открывает глаза и на другие изъяны, которые возникли в системе и стали ещё напряжённее в последние четыре десятилетия в результате возведения неолиберализма и рыночного фундаментализма в ранг господствующей идеологии, не подвергаемой сомнению.

В Болгарии сравнительно недавно мы имели привилегию жить в другой системе, и нам хотя бы есть с чем сравнить. Давайте представим, как происходила бы борьба с эпидемией в какой-либо из стран бывшего Восточного блока. Да, кстати, и не нужно ничего представлять, поскольку имеется реальный пример. В 1972 г. в бывшей Югославии вспыхнула последняя в Европе эпидемия оспы (тогда вирус был принесён косовскими паломниками-мусульманами, вернувшимися из Ирака). Реакция была молниеносной — военное положение, закрытие границ, перекрытие дорог, массовые санитарные кордоны и т. д., и эпидемия была остановлена в течение двух месяцев. Разумеется, в том случае имелась вакцина, которая сильно помогла, но важно то, что такие своевременные меры были введены без колебаний и оглядки на экономические соображения.

В нерыночной экономике, в которой мы жили тридцать лет назад, даже и более длительный карантин не представляет проблемы. Большинство людей имеет собственное жильё, а те, кто снимает, платит арендную плату чаще всего государству. Мелкого и среднего «бизнеса», который рухнет и оставит своих работников без всякого пропитания, также не существует, как не существует и фондовых рынков, которые схлопнутся и уничтожат сбережения и пенсии людей, вынужденных инвестировать в них из-за отсутствия реальной пенсионной системы. Производство и распределение продуктов питания централизовано и контролируется государством, как и все остальные системы жизнеобеспечения, что в такой ситуации является огромным преимуществом. В целом не составляет проблемы остановиться и подождать сколько понадобится — люди надёжно закрыты в домах, армия развозит продукты питания (соответственно, карантин был бы более эффективным), деревни изолированы по максимуму, чтобы предотвратить заражения жителей и возникновение проблем с урожаем, и т.д. Да, пятилетний план не будет выполнен, так ну и что, ведь само по себе это не означает автоматический крах системы, всеобщий голод и массовые беспорядки.

Да, такая система во многих отношениях «неэффективна» с точки зрения общепринятой экономической теории, и это одна из основных причин, по которой она больше не существует. Но так ли уж хороша идея возводить «эффективность» в культ? Полностью эффективная система по определению совершенно неустойчива, так как в ней отсутствуют буферы, которые бы гасили внешние удары, неминуемые в долгосрочной перспективе. «Эффективность» достигается убиранием этих буферов. Система, основанная на предположении, что в будущем всегда всё будет в порядке, обречена.

И поэтому мы сейчас столкнулись с коллапсом, а предыдущая пандемия 1918 г. прошла почти незамеченной — рыночный фундаментализм не довёл нас до ситуации, когда система окажется настолько хрупкой и неустойчивой, что разрушится от одного сравнительно лёгкого удара. Возможно, нас ждут такие серьёзные социальные последствия, каких не было ни у одной эпидемии после случившейся в XIV в. эпидемии бубонной чумы, которая, напомню, унесла жизни от трети до половины населения Европы. SARS-CoV-2 — очень неприятный вирус, но несмотря на это он отстаёт от Yersinia pestis по степени летальности.

Выше были абстрактные рассуждение, давайте же остановимся на конкретных примерах.

Как ни удивительно, до сих пор эпидемия в Болгарии проходит сравнительно гладко (но, как показывают данные за последние несколько дней, это скоро изменится). Меры были приняты более серьёзные и на более раннем этапе, чем ожидалось. Но далеко не достаточно серьёзные и недостаточно рано, и это означает, что вряд ли всё обойдётся. Однако в результате этого, в течение почти шести недель настоящая вспышка так и не случилась, как будто она остановилась, чтобы поговорить о том, насколько не готовой к кризису оказалась система здравоохранения. А она почти настолько не готова, насколько и была в начале марта, потому что такие проблемы невозможно решить за несколько недель.

И даже если найдётся достаточно защитной одежды и средств защиты для медперсонала, то инфекционные отделения, отделения скорой помощи и интенсивной терапии, а тем более хорошо обученные доктора и медсёстры, которые будут лечить в них пациентов, не возникнут из ниоткуда за такое короткое время. А их осталось очень мало. Почему так — хорошо известно, однако почему-то существует негласное табу на то, чтобы говорить о причине этой проблемы. Ещё до появления коронавируса тяжёлое состояние системы здравоохранения было постоянной темой общественной дискуссии, но как правило разговоры сводились к тому, что система всегда была такой, как сейчас. А это не так. В своей нынешней форме она была создана в результате реформы здравоохранения 1998 г., когда старая система сменилась на новую, основанную на рыночных принципах. Она установила барьер в виде т.наз. «ДжиПи» между пациентами и получением реальной медицинской помощи и ввела гениальные изобретения под названием «стандарты медицинской помощи» и «государственная медицинская страховка», а вместе с ними — бесконечные возможности для коррупции в крупных размерах и роста недееспособности системы.

И что самое важное — больницы превратились в коммерческие предприятия, а прибыль стала единственным руководящим принципом системы здравоохранения — системы, в которой ему нет места. В здравоохранении не может быть рынка — о каком рыночном выборе можно говорить, когда тебя везут в бессознательном состоянии в отделение скорой помощи? Даже если и принять, что рынок там может быть, для его работы нет условий, которые описываются в учебниках по экономике — например, что все участники рынка имеют одинаковый доступ к информации (до какой степени пожилые сельские жители владеют современными медицинскими технологиями, чтобы «выбирать» что-либо?).

Результаты печальны как на макро-, так и на микроуровне. Наплодились кучи частных больниц, высасывающих огромную часть общественного ресурса и не имеющих никакой мотивации функционировать как полноценные больницы, поскольку отделения скорой помощи, интенсивной терапии, инфекционные и пр. отделения не приносят прибыли. Соответственно, их почти нет. Интерес частных больниц заключается в том, чтобы заполучить лёгких пациентов, получить с них больше всего прибыли, а тяжёлых пациентов перенаправлять в государственные и муниципальные больницы.

А поскольку и государственные, и муниципальные больницы также являются коммерческими предприятиями, они начали массово закрывать такие отделения. Как результат — полнейшая неготовность к борьбе с серьёзной эпидемией, осознание которой пришло лишь сейчас.

Не принято говорить и о поведении большой части представителей врачебного сословия, в силу приватизации системы и постановки всего на рыночные рельсы превратившихся в откровенных вымогателей и мошенников, основной целью которых является отъём максимального количества денег у пациентов, а не лечение. На практике это выражается в незаконном с официальной точки зрения принуждении пациентов к даче взяток. Законными, но настолько же аморальными являются требования «доплатить» за ненужные процедуры, что позволяет брать деньги из кассы, невзирая на то, насколько это вредит здоровью пациентов, и т.п. Разумеется, некоторые врачи ещё помнят о том, что давали клятву Гиппократа, но слишком многие определённо о ней забыли. И всё это вызвало ещё один глубоко негативный эффект — доверие людей к врачебному сословию было всецело подорвано. В таких ситуациях, как нынешняя, когда жизненно необходимо, чтобы население прислушивалось к врачебным советам и дисциплинированно им следовало, это приводит к пагубным последствиям.

Некоторые из этих явлений (требования взяток, например) происходили ещё в середине 1990-х гг. из-за недостатка финансирования больниц, но после проведения реформы здравоохранения они приобрели поистине чудовищные масштабы.

И вот пришло время расплаты за всё это. Как чисто физически один семейный врач может уследить за состоянием здоровья нескольких тысяч пациентов (чьих имён он (она) не помнит даже если они у него (неё) лечились по несколько лет)? Никогда не объяснялось, и что произойдёт в случае массовой эпидемии. Новые отделения интенсивной терапии не возникнут просто так, волшебным образом. А сейчас сложилась и вовсе парадоксальная ситуация, в которой больницы оказались на грани банкротства, поскольку в связи с эпидемией все операции, не являющиеся жизненно важными, прекращены, а вместе с ними и финансирование по стандартам оказания медпомощи. Так происходит, когда финансирование больниц зависит от количества пациентов. Но даже в отсутствие пандемии, если подумать рационально — в интересах общества было бы оказываться в больницах как можно реже. Но рыночная логика не работает в интересах общества…

Разумеется, реформа не была чисто местным изобретением, мы вдохновлялись блестящими примерами с Запада, но поскольку мы не обладаем широтой информации о положении дел в других странах, а в доинтернетную эпоху обладали ещё меньше, реформа не встретила никаких препятствий. И если у нас всё плохо, и мы оказались не готовы, то положение дел в тех странах вообще катастрофическое.

Каждый элемент американской системы здравоохранения существует для максимизации прибыли. Поскольку государственной программы медицинского страхования нет, финансирование осуществляется за счёт частной медицинской страховки. Больницы, отдельные врачи, скорая помощь, фармацевтические и биотехнологические компании и прочие звенья цепи имеют единственную цель — получение максимально возможного количества денег, а поскольку большинство из них представляет монополию или олигополию, результатом является недееспособная система, направленная на истребление низших слоёв населения.

Медицинская страховка стоит несколько тысяч долларов в год, более дешёвые требуют выплат со стороны пациента в размере нескольких тысяч долларов, только после этого страховка начинает что-то покрывать. Это государство, в котором большинство семей не имеют никаких сбережений. Страховка покрывает лечение не во всех больницах, и даже в рамках одной больницы покрывает не всё, поскольку, как и в Болгарии, американские больницы осознали, что содержание отделений скорой помощи и интенсивной терапии стоит много денег, и уже во многих случаях для работы в них привлекаются внешние подрядчики, с которыми страховая компания может не работать. В результате после того, как человек попадает в больницу, думая, что имеет страховое покрытие, он получает счёт-сюрприз на десятки тысяч долларов.

Логично, что люди откладывают поездку в больницу до последнего, что приводит к усугублению состояния и часто к напрасной смерти (огромное значение имеет то, когда именно была обнаружена опухоль и как быстро начато лечение). Десятки и сотни тысяч каждый год умирают, не получая медицинскую помощь, так как не могут её оплатить.

Изъяны системы обнажились и в контексте COVID-19 — когда проведение анализов стоит несколько тысяч, а лечение стоит десятки тысяч долларов, понятно, что многие люди пойдут на риск и перенесут болезнь на ногах, распространяя инфекцию дальше.

Кроме того, в США на федеральном уровне отсутствуют требования оплаты больничных, и работник может быть уволен, если не появится на рабочем месте. Опять же, в стране, где большинство не имеет сбережений и люди оказываются на улице, если в течение месяца-двух перестают оплачивать аренду или ипотеку, это приводит к тому, что тысячи инфицированных COVID-19 продолжают ходить на работу и распространять вирус.

И в такой хрупкой экономической системе карантин является горькой, трудной для переваривания пилюлей, из-за чего он и не был введён вовремя (и всё ещё не введён полностью — осталось пять штатов, в которых не было установлено никаких ограничений). Количество зарегистрированных случаев уже достигло 700 000, неизвестно сколько ещё невыявленных, десятки тысяч жертв, и неизбежно ещё больше в ближайшие недели и месяцы.

Рыночный фундаментализм привёл к полной и трагической неспособности справиться с возникшим кризисом, а также к ряду скандалов, показывающих, насколько всё прогнило.

Почти ни в одной больнице не начали делать запасы защитной одежды в конце января – начале февраля, когда настало самое позднее время, чтобы начать это делать. Причина проста — это стоит денег и не приносит прибыль, а больницами чаще всего управляют люди, имеющие образование в сфере бизнеса и менеджмента, которым очень трудно объяснить, что наступление серьёзной пандемии — вопрос месяцев, а также то, как именно она будет протекать. В тот момент, когда эпидемия наносит сокрушительный удар, уже поздно искать защитные средства.

Так и появилось множество репортажей о том, как медсёстрам приходится ухаживать за больными с SARS-2, по неделе не меняя масок N95, а иногда и вовсе без масок. И это в ситуации, когда наиболее адекватным защитным средством является костюм химзащиты. Ещё чудовищнее выглядит запрет для медицинского персонала на использование собственных защитных средств — отчасти для того, чтобы не сеять панику среди пациентов в больнице, отчасти исходя из принципа, что если не хватает защитных средств для каждого, то пусть их не носит никто.

Ситуация с защитной одеждой продемонстрировала несостоятельность сочетания глобализации и рыночного фундаментализма, а также идеологии, в которой роль государства сводится к минимуму. В США уже на протяжении десятилетий происходит процесс переноса различных производств в Китай и другие страны с дешёвой рабочей силой, что сопровождается полным падением уровня жизни американских рабочих, которым приходится менять хорошо оплачиваемую работу в производственном секторе на нестабильную сдельную работу без социальных выплат в заведениях быстрого питания, супермаркетах и т.п. Если в Китае можно платить за полу-рабский труд в десятки раз меньше за тот же объём выполненной работы, это означает огромные прибыли для компаний, которые перенесли туда свои производства. Но вот приходит SARS-2, и оказывается, что то, где физически располагаются производственные мощности, имеет огромное значение.

Подавляющее большинство медицинских перчаток производится в Малайзии и Китае, и ещё в конце февраля стало трудно найти места, где их можно купить. А пресловутые маски N95 изготавливаются несколькими производителями в Китае, а также компанией 3M. Которая каким-то чудом перенесла половину производства в Китай, а другая её часть всё ещё находится в Америке. Что же случилось? Во-первых, китайское правительство остановило экспорт защитной одежды, в том числе производимой на фабриках 3M в Китае (несмотря на то, что 3M — американская компания). Во-вторых, Трамп задействовал т. наз. Defense Pгoduction Act времён Второй мировой войны, который даёт американскому правительству право контролировать производственные мощности американских компаний во время кризиса, и распорядился, чтобы компания 3M прекратила экспорт продукции своих американских фабрик в Канаду и Латинскую Америку. Компания 3M ответила на это вежливым отказом [14]. В другое время за этим наверняка последовали бы аресты высшего руководства 3M, но спустя несколько десятилетий постепенного разрушения управленческого потенциала государственных структур привели нас к ситуации, в которой, похоже, у компании 3M больше реальной власти, чем у американского правительства.

Национальная безопасность и суверенитет не могут быть включены в математические модели модных экономистов, таким образом, в картине мира рыночных фундаменталистов им нет места.

А готовность к кризису, который происходит раз в десятилетие — не те расходы, которые можно обосновать при составлении плана на ближайшие три месяца.

Последнее является причиной того, что у нас не готова вакцина. То, что SARS — серьёзная проблема, с которой мы столкнёмся снова, было известно ещё со времён предыдущей эпидемии. Но после того, как она была остановлена, финансирование разработки вакцины от SARS-1 было прекращено. Зачем в это вкладываться, если нет больных? Да, само существование эффективной вакцины, а особенно опыт, полученный в результате её разработки, подготовили бы нас к встрече нового коронавируса. Но в краткосрочной перспективе это не принесёт прибыль, соответственно, никто в такие исследования и не вкладывается.

Что является более масштабной проблемой, чем коронавирус.

Обычно в инфекционных заболеваниях нет серьёзных денег. Человек чем-то таким заболевает, принимает несколько таблеток, выздоравливает, и всё. Единственное исключение — ВИЧ, это латентный вирус, который невозможно излечить, но можно контролировать. И медикаменты необходимо принимать постоянно до конца жизни.

Это демонстрирует руководящий принцип современных фармацевтических и биотехнологических компаний. Они предпочитают вкладывать все свои ресурсы в хронические заболевания — диабет, гипертонию и т. д., поскольку речь идёт о лекарствах, которые необходимо принимать до конца жизни. Это даёт солидную прибыль.

В инфекционных заболеваниях прибыли просто нет.

Это одна из причин, по которой за последние десятилетия не разработаны новые антибиотики. Это не единственная причина — объективно это исключительно трудная научная проблема, но если учесть, какую угрозу для будущего представляет резистентность бактерий, то следовало бы направить в эту область огромные средства, именно потому, что проблема настолько сложна. А этого не происходит.

И пока разработка лекарств и методов лечения руководствуется такими принципами, мы вновь и вновь будем оказываться не готовыми.

Уроки, извлечённые из сингапурского опыта

В заключение давайте посмотрим, что происходило в Сингапуре. Сингапур, как и Тайвань, Южная Корея и Гонконг, оказался в числе стран, наиболее подготовленных к борьбе с SARS-2. Это стало возможным не только благодаря опыту, приобретённому с SARS-1 и последовавшей пятнадцатилетней подготовке к новой эпидемии, но и, в основном, высокотехнологичному, хорошо организованному и сильно дисциплинированному обществу.

Как можно было ожидать в свете тесных отношений с Китаем, Сингапур оказался одним из первых государств, куда пришёл вирус. Первый случай был зарегистрирован 23 января. Были приняты серьёзные меры — масштабные тестирования, массовое ношение масок, создание системы отслеживания контактов и перемещений с помощью мобильных телефонов, локальный карантин и т. д. Тотального закрытия всего не происходило. Долгое время ситуация была под контролем — по состоянию на 23 февраля было 90 случаев, на 13 марта — ещё всего лишь 200, на 23 марта — 500.

Но вспышка, в конце концов, произошла, и сейчас насчитывается 5000 случаев, из-за чего пришлось вводить серьёзные карантинные меры.

Если даже Сингапур со всей своей прекрасной организованностью, высокими технологиями и дисциплинированным населением не может справиться с вирусом без карантина, почему нам следует надеяться, что можно без проблем всё снова открыть в условиях, гораздо менее способствующих предотвращению распространения?

Но судя по всему, вместо того, чтобы решать более глубокие проблемы, которые привели к текущему развитию событий, будут совершены такие попытки — с предсказуемыми последствиями.

В заключение

И всё же эпидемию невозможно остановить на местном уровне. Да, глобально это безнадёжно по причине полного организационного хаоса в таком большом количестве стран. Но следующие меры могут победить вирус в рамках отдельных территорий и предотвратить распад общественного порядка.

1. 1. Действительно серьёзный карантин — чем более жёсткими будут меры, тем скорее он закончится. Если базовое репродуктивное число R₀ (т.е. среднее число людей, которые будут заражены заболевшим) будет сведено к показателю R₀ = 1, вирус исчезнет, и чем ниже будет показатель, тем быстрее это произойдёт. Разумеется, следует понимать, что речь идёт не о нескольких неделях. Когда в Африке случилась эпидемия Эболы, обычно проходило 42 дня без выявления новых случаев до объявления окончания эпидемии, и тому были веские причины — в восточном Конго эпидемия Эболы не прекращается уже второй год. В конце февраля уже как будто не было новых случаев, но на прошлой неделе возник новый очаг. А коронавирус, судя по всему, намного более устойчив и может «укрываться» очень долго среди бессимптомных переносчиков. Соответственно, фактически необходимо тестировать каждого, причём использовать не серологические тесты, а ПЦР, однако во многих странах, среди которых и Болгария, для этого нет возможности. Нельзя рассчитывать на скорую разработку вакцины и лекарств. Это не невозможно, но очень маловероятно, и нельзя принимать управленческие решения на основании подобных нереалистичных предположений.
   2. Да, это означает полный коллапс экономики с общепринятой экономической точки зрения, но это так или иначе произойдёт. Что в свою очередь принуждает к принятию радикальных социальных мер. Первым делом, при настолько длительном карантине никак не избежать введения эквивалента универсального базового дохода до окончания кризиса.
   3. Но даже если его ввести, пирамида из долгов, которые невозможно выплатить, опять же рухнет. Соответственно, единственный способ этого избежать — это отменить их. В древности часто применялась такая практика, когда было ясное рациональное понимание того, что невозможно преодолеть экспоненциальный рост, и что долги, которые невозможно выплатить, не будут выплачены. Тогда долги периодически прощались, и всё начиналось с чистого листа (т. наз. «долговой юбилей»).
   4. Переход ключевых отраслей под прямой контроль государства даёт им возможность работать в интересах общества, а не ради извлечения выгоды из кризиса. И неизвестно, хватит ли для этого управленческого потенциала.
   5. Было бы очень хорошо иметь централизованную систему доставки продуктов питания по домам, чтобы людям не приходилось никуда выходить. Для этого, однако, уже может быть поздно, опять же из-за отсутствия соответствующей инфраструктуры, даже в тех местах, где она когда-то была.
   6. Одна исключительно важная вещь, которая сейчас не упоминается, и отсутствие упоминания которой откровенно пугает — необходима максимальная изоляция работающих в сфере жизнеобеспечения (сельское хозяйство, энергетика, водоснабжение и т.д.) с целью обеспечения её нормального функционирования. В настоящий момент нет продовольственного кризиса, но если вирус поползёт по деревням и это приведёт к проблемам с посевом семян, обработкой сельскохозяйственных культур и сбором урожая, этот кризис возникнет. Это же касается и перерабатывающих предприятий. В США и Канаде идёт волна закрытий мясоперерабатывающих предприятий в связи с распространением в них эпидемии (в этих местах люди работают плотно, плечо к плечу, а защитная одежда не выдаётся, поскольку это стоит денег). Ожидается, что через несколько недель это приведёт к физической недоступности продуктов в магазинах. В Болгарии в принципе возможно изолировать и сохранить деревни, но вряд ли что-то будет предпринято в отношении этого вопроса, поскольку осознания проблемы не наблюдается.

Это первоочередные меры. В долгосрочной перспективе по причинам более глубоким, чем коронавирус, необходимо перейти на экономическую систему, которая не будет зависеть от бесконечного роста и не будет моментально рушиться от таких ударов. Но это тема для отдельного большого разговора.

На практике же вероятнее всего кризис будет использован в частных интересах с тщательным расчётом захватить ещё больше политической и экономической власти. В Болгарии вряд ли можно ожидать от элиты чего-то иного. А в США в прошлом месяце было совершено самое гигантское в истории преступление против простого человека — были выделены минимальные единовременные суммы денег плюс пособия по безработице за менее чем четыре месяца плюс крайне недостаточные суммы денег для мелкого бизнеса. И триллионы долларов — для Уолл-стрит и крупного бизнеса.  Вероятнее всего, эти триллионы были выданы, чтобы на них скупить за бесценок все активы в тот самый момент, когда цены на них упали до минимума, и соответственно, чтобы сосредоточить их в руках очень малого круга людей. Это возвратит общество назад в конец XIX в., а в скором времени, возможно, мы начнём серьёзно говорить о неофеодализации. И всё это несмотря на то, что коронавирус ясно показал, какой ущерб национальной безопасности нанесёт сосредоточение власти в руках финансистов. Адекватные меры для прекращения распространения вируса так и не были приняты, и очень вероятно, что с «открытием» экономики будут спешить. К чему это приведёт, нам ещё предстоит увидеть.

***

Статья перепечатается с BIVOL.BG